Arstiabi kriis Eestis: mis, miks ja kuhu?

Tiit Toomsalu, Riigikogu IX koosseisu liige

Ühiskonnas ja meedias võimendus põhiliselt novembris 2018 Eesti tervishoiu kriis. Ainuüksi PM-s rivaalitses rohkem kui 20 alternatiivset seinast-seina arvamust. Lahvatasid totaalne ja kogu arstiabi haarav – patsiendi, perearstinduse, EMO-kiirabiteenuse, eriarstiabi – üksteisele vastandamine ning järel- ja hooldusravivõimekuse olematus. Taustaks hambutud ettepanekud süsteemi rihtimiseks ECXEL-i tabelisse, mööndes: pole raha, pole täisväärtuslikku arstiabi; kuni selleni välja, et arstiabi oleks üldse nagu liiga palju.

Kriisiseisu markeeriti perearstinduses, eriarstiabis, taastusravis. EMO-t markeeriti liberaalsena patsientide suhtes. Taustaks rahvusvaheliste finantsinstitutsioonide üleskutsed veelgi piirata arstiabi rahastust. Rahastus arstiabile Eestis 6,7% SKT-st, võrreldes ca 14,5%-ga EL-i keskmisest. Vastutavaks patsientide endi saamatus „eneseabi korraldada“.

Arstiabi kriisi süvapõhjused?

Meil 30 aasta jooksul tehtud poliitikad: POLIITMODERNISM, TURUPOPULISM, Rootsi  ECXEL…

Poliitmodernism on mõõdutundetu Lääne eraõigusliku ärimudeli juurutamine igapäevaellu – kahjuks ka meditsiinis. Sisuks riigi eemaldumine arstiabi tagamisest, ühtse riikliku haiglavõrgu detsentraliseerimine ja hilisem erastamine-killustamine.  Julgen väita, et Laari esimese valitsuse (1992–1994) sotsiaalminister, tänane Grand Old Lady Marju Lauristin pani aluse tänasele arstiabikriisile – temale kuulub au olla toiminud patsiendikeskse süsteemi hävitamise ja turukesksega asendamise peaarhitekt Eestis. Sisuks ühtse jaoskonnaarstide süsteemi lõhkumine, ärikeskse perearstinduse tunnustus (Tervishoiu korralduse seadus, 1994. a.). Avati tee turusuhetele ka arstiabis. Viis selle lõpule endine Haapsalu meedik, sotsiaalminister kolmes valitsuses (kuni 1. detsembrini 1996) Toomas Vilosius.

Perearstisüsteem käivitus 01.01.1998; paralleelselt toimisid veel jaoskonnaarstid; ette valmistatud oli vaid 406 kandidaati 806 perearsti kohale. Kriitika lämmatati: Raul Allan Kiivet veenis Tartu ülikooli ajalehes „Tervis“ nii meditsiinilist kui ka avalikku üldsust selles, et „arstiabi ei ärastata, vaid korrastatakse“ – eesmärgiks riigi ja valdade-linnade topeltjuhtimise lõpetamine.

Perearstide õigusliku staatuse seadusandliku kinnistamise, ühtse haiglavõrgu lõpliku purustamise eraõiguslikeks ja omavahel konkureerivateks turusubjektideks teostas Laari teine valitsus (1999–2002), ja jälle sotsiaaldemokraatide kätega. Minister Nestor surus 2001. aastal Riigikogus läbi „Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse“, kaotades lõplikult jaoskonnaarstinduse, pannes asemele perearstinduse; likvideeris haiglad riigi või kohaliku omavalitsuse asutusena, tehes neist eraõiguslikud äriühingud. Läänelik erastamine viidi lõpule, tekkis turupõhine „tervishoiuteenus“, ärisubjektid pandi konkureerima raha pärast, igaüks iseseisvalt range ökonoomiaga – patsiendi arvel loomulikult.

Eesti Arstide Liit tegi avalduse, leides, et vastuseta on reformiga seonduvad põhiküsimused – eelkõige rahastus.

Turupopulism, arusaam sellest, et arstiabi kättesaadavus tähendavat turuteenuse osutust vaid kitsalt olemasolevate finantsressursside piires, tuleneb kirjeldatud konkurentsipõhise eraõigusliku meditsiinisüsteemi läänelikust põhimõttest „igaüks saagu ise hakkama“.

Süsteemi käivitumisest riik 16 aasta jooksul ei lisanud Haigekassasse sentigi ravieelarve suurendamiseks. Ka hiljutisel arutelul Riigikogus vaikiti rahastusest, propageerides internetipõhisust. PERH-i ja Ida-Tallinna Keskhaigla juhid on kritiseerinud Haigekassalt saadud ja ravimiseks mõeldud vahenditest investeeringute tegemist meditsiiniliste seadmete ostuks; selle arvel tuleb haiglaid ka remontida ja kütta, tasuda elektriarved, maksta töötasud (seejuures mitte ainult arstide ja õdede palgad). Mis jääb ravimiseks – see on  äriüksuse konfidentsiaalne teave.

Turupopulismiks on ka Euroliidu piirangud riigi ja omavalitsuste finantsabile eraõiguslikeks üksusteks tehtud haiglatele üksikult võetult. Tegemist nn. „riigiabi reeglitega“, mille nahka läks näiteks rahvuslik lennukompanii Estonian Air, sisuks lubamatus suunata maksumaksja raha eraettevõtlusse, välistada „turusolkimine“. Kuigi haiglate omanikeks on riik või omavalitsus.  See turupopulism on kohatu ravile kui sotsiaalfunktsioonile. Tulem – Eesti 100-st haiglast 1991. aastal on järele jäänud 18 ja jääb üha vähemaks. PERH-i juhatuse liige Peep Talving ütleb otse ja selgelt välja: haiget kauem kui viis päeva me sees hoida ei saa, kuna Haigekassa rohkema eest ei maksa.

Rootsi ECXEL haiglavõrgu purustamisel. Kihk riigipõhise, ühtse ja efektiivselt toiminud ravi-, sh. haiglasüsteemi asendamiseks lääneliku „tükeldatud ja ühekaupa“  mudeliga realiseerus nn. „Rootsi kogemuse“ juurutamisega sotsiaalminister Nestori poolt. BNS-i andmeil kulutas riik, tellides Rootsi konsultatsioonifirmadelt Scandinavian Care Consultants AG ja Sweco International Eesti, Rootsi ja Norra tervishoiustandardite juhiseid haiglavõrgu „arendamiseks“. Projekti „Hospidal Master Plan“ aluseks võttes valmis 2002. a Vabariigi Valitsuse „Eesti Haiglate võrgu arengukava“, mis nägigi ette ca 100 haigla likvideerimist. Eesti olusid mitte arvestav Rootsi ECXEL võimaldas haiglate massilist sulgemist, terviksüsteemi lammutust, arstiabikriisi loomist. Võimaldas riigil hoiduda tervishoiu täiendrahastusest.

Tervishoiuteenuse tulevik:

1) Süveneb meditsiiniline iseteenindus: ravimine igat laadi nõuandetelefonide kaudu. Tegemist on „virtuaalraviga“, kus nõustaja, nägemata patsienti ja lähtudes nn. „üldisest haiguspildist“ (gripiepideemia jne.), diagnoosib, soovitab ravimeid jne.; vastutus pannakse haigestunule endale.

2) Perearstinduse funktsioonide üleminek õendusele: perearst tänagi on sümboolselt parameetrite jälgija, retseptiväljastaja, eriarstile suunaja. Juhendmaterjali olemasolul saaks hakkama õendusteenistus.

3) Kiirabi: eelhindab patsiendi seisundit EMO tingimustel, esmaabi. Traumaatilise järelmiga õnnetused, kodus järelravi teostavad ja kroonilised patsiendid. Tiimides arst asendunud parameedikuga.

4) EMO: tervise seisundi hindamise ja diagnoosipaneku koht hospitaliseerimiseks või kodusele ravile suunamiseks. Dubleerib perearstindust.

5) Eriarstiabi: range finantsrežiimiga ettevõtluspõhised üksused lühendatud ravitsükliga, patsiendi „jaluleupitamine“ suunamisega järelravile kas koju või napi võimekusega järelravi/hooldushaiglatesse.

6) Järelravi/hooldushaiglad/hospiitsteenus. Reformist möödunud aastatega pole süsteem välja arendatud. Järelraviasutustel napib võimekust; hooldushaiglad on ettevalmistus letaalseks lõpuks; hospiitsteenus on kuulutatud eraasjaks.

Poliitilised ja õiguslikud valikud. Lahenduseks pole Riigikogu hiljutine konsensus arstiabi „digitaliseerimisest“ ega haige „iseteeninduslik“ ravi. Facebook’ilt ja Google’ilt ei saa oodata kompetentsi. Lahenduseks oleks raha. Katastroofi vältimiseks möödapääsmatu. Kui Eesti nn. „läänepõhine“ ühiskonnamudel seda ei suuda – on mudel jätkusuutmatu. Lammutatuga võrreldes.

1) Rahastus. Militaarkulude kärpimine – ei relvastuskuludele 2–2,5% SKP-st, aitab EL-i partnerite keskmisest 0,9–1,2% SKP-st. Tervishoiurahastus tõsta EL-i keskmisele tasemele.

2) Terviksüsteemi taastamine. Taasriigistagem raviasutused, tänased eraõiguslikud üksused riigiasutusteks Sotsiaalministeeriumi otsealluvuses; perearstid koduvisiidi-kohustusega jaoskonnaarstideks. Võimaldab eelarvelisi eraldisi haiglatele ülalpidamiskuludeks, rekonstrueerimiseks, remondiks, seadmete ostmiseks.

3) Hyppocratese vanne või turustiihia? Patsient tuleb terveks ravida, mitte vaid „jalule upitada“ ka siis, kui kuluefektiivsuse normatiiv seda ei luba.

Avaldan siirast tunnustust arvukale arstide ja õdede perele ennastsalgava, kvalifitseeritud ja motiveeritud igapäevatöö eest –  vaatamata takistustele, mille on loonud selle vande realiseerimisel poliitiliselt väär ühiskondlik mudel.

Ehk oleks aeg hakata mõtlema tänase eraõigusliku turumudeli asendamisele uue „inimnäoga sotsialistliku“ mudeliga? Tänane turumajanduslik mudel ei vea välja…